Внутрибольничные инфекции
В настоящее время проблема внутрибольничных инфекций в связи с высоким уровнем заболеваемости и летальности, а также значительным социально – экономическим ущербом является весьма актуальной в лечебных учреждениях всех государств.
Широко проводимые лечебно – профилактические и противоэпидемические мероприятия, урбанизация и другие факторы привели в последние десятилетия к резким изменениям в структуре заболеваемости внутрибольничными инфекциями. Они заключаются в существенном снижении роли тех заболеваний, по отношению к которым существуют реальные способы специфической профилактики и лечения.
Внутрибольничными (госпитальными или нозокоминальными) инфекциями называются те инфекционные заболевания, которые возникают только внутри данного отделения или больницы.
К внутрибольничным инфекциям в настоящее время относят любые клинически распознаваемые болезни микробной этиологии, которые поражают человека в период пребывания его в стационарных условиях или при обращении его за помощью в лечебное учреждение.
При решении является ли данное инфекционное заболевание нозокоминальным необходимо учитывать продолжительность инкубационного периода характерного для данного заболевания.
В настоящее время, несмотря на обилие новых препаратов с антимикробным действием, госпитальная проблема стала серьезной клинической проблемой, являясь одной из основных причин резкого увеличения сроков пребывания больных в стационаре и высокой смертности.
Широко проводимые лечебно – профилактические и противоэпидемиологические мероприятия, существенные изменения социально – гигиенических условий, в том числе урбанизация, резкое ухудшение экологической ситуации и другие обстоятельства, привели в последние десятилетия к резким изменениям в структуре заболеваемости и смертности.
Они заключаются в существенном снижении роли тех заболеваний, по отношению к которым существуют реальные способы специфической профилактики и лечения или в отношении тех, к которым в полном объеме постоянно проводятся противоэпидемические мероприятия.
Не менее 5% больных, поступающих в лечебные учреждения, подвергаются внутрибольничному заражению.
В стационарах различного профиля периодически возникают вспышки внутрибольничных инфекций. Инфекционные болезни служат основной причиной смерти новорожденных. В травматологии и ортопедии особенно высока частота гнойных осложнений (при протезировании суставов, при наличии открытых переломов, при остеомиелите и пр.).
Госпитальные инфекции нередко возникают после оперативных вмешательств. Послеоперационные нагноения остаются серьезной проблемой у больных с резко сниженной резистентностью организма на фоне иммунодефицита, цитотоксической и лучевой терапии. Эти пациенты особенно подвержены инфекционным осложнениям. Летальность вследствие гнойных осложнений различной локализации достигает 30 – 40%.
В настоящее время к внутрибольничным инфекциям включены не только заболевания пациентов стационаров или лечебно – профилактических учреждений, но и заболевания медицинских работников.
Одной из особенностей, отражающей современную эпидемиологическую ситуацию, является значительный рост заболеваемости туберкулезом всех медицинских работников, а не только сотрудников противотуберкулезных учреждений.
Обострение экологической ситуации, возрастающее загрязнение окружающей среды разнообразными химическими, радиационными, биологическими выбросами, оказывают ингибирующее влияние на иммунную защиту организма и способствуют возникновению госпитальных гнойно-септических инфекций.
К факторам, способствующим возникновению внутрибольничных инфекций, относится увеличение больных с выраженным иммунодефицитом и аллергическими заболеваниями, дисбактериозами, сахарным диабетом, онкологическими заболеваниями.
Немаловажную роль в возникновении нозокомиальных инфекций играет нередко применяемое нерациональное лечение антибиотиками.
Определенную роль в возникновении внутрибольничных инфекций играет плохое состояние материально – техническое оснащения больниц, дефицит моющих средств, дезинфектантов, эффективных средств специфической профилактики и лечения.
Основными источниками возбудителей внутрибольничных инфекций являются госпитализированные больные с бессимптомным носительством, легкими, стертыми и тяжелыми клиническими формами заболеваний. Источниками являются также больные с гнойно-воспалительными процессами на коже, в подкожной клетчатке, а также больные кишечными инфекциями и другой патологией.
Среди больных носителями различных видов микроорганизмов, способных вызвать внутрибольничные инфекции, являются до 70%.
В стационарах хирургического профиля (особенно в гнойных отделениях) основным источником являются больные с гнойно-воспалительными поражениями кожи, подкожной клетчатки и других органов.
Микроорганизмы у стационарных больных могут находиться в секрете дыхательных путей, фекалиях, моче.
В ожоговых центрах возникновение нокомиальных инфекций связано с заражением от пациентов. В гастроэнтерологических отделениях большое число источников возбудителей инфекции находится среди пациентов.
В последнее время значительно возросла роль медицинского персонала в распространении внутрибольничных инфекций.
Из числа медперсонала источниками возбудителей внутрибольничных инфекций являются до 40%. При этом медсестры и санитары являются носителями чаще, чем врачи.
При вспышках сальмонеллезной инфекции, возникающих в родильных домах, детских соматических и инфекционных стационарах, эпидемиологическое неблагополучие может быть связано как с больными детьми, поступившими в стационар с другим диагнозом, или матерями, ухаживающими за детьми, так и с носителями среди медперсонала.
На поверхности кожи рук медперсонала обнаруживаются такие грамотрицательные бактерии как синегнойная палочка, клебсиеллы, эшерихии, цитробактер, ацинетобактер.
При ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитах источниками возбудителей являются как пациенты, так и медработники.
В родовспомогательных учреждениях немаловажную роль играет медицинский персонал с вяло протекающей почечной патологией, кишечными инфекциями, воспалительными поражениями кожи.
Исследования, проведенные в родовспомогательных учреждениях, показали, что среди персонала родильных домов 30% являются носителями в верхних дыхательных путях различной грамотрицательной микрофлоры. Это носительство является менее массивным, чем носительство стафилококков, но представляет не меньшую угрозу для здоровья новорожденных.
Внутрибольничные инфекции могут регистрироваться и у сотрудников лечебных учреждений.
Причин роста внутрибольничных инфекций много. Среди них – широкое внедрение в практику медучреждений современных методов диагностики и лечения (гемодиализ, шунтирование, искусственная вентиляция легких и пр.). Эти методы требуют гарантированной деконтаминации применяемых изделий медицинского назначения и асептических условий их применения.
Нередко источниками инфекций в лечебных учреждениях являются аппараты искусственного дыхания, электростимуляторы сердца, приборы для гемодиализа, сосудистые зонды и протезы, эндоскопы, ларингоскопы, хирургические инструменты, наркозное оборудование, ингаляторы и вентиляторы, рентгеновские аппараты, стетоскопы и термометры, аппараты для измерения давления, постельное белье, каталки, больничный инвентарь и пр.
При вспышках легенеллезов возбудитель находится в абиотических субстратах окружающей среды. Резервуаром могут быть кондиционерные увлажнители, водопроводные системы, водоемы, почва и пр.
Факторами риска возникновения внутрибольничных инфекций являются увеличение частоты носительства штаммов резидентных типов у сотрудников, формирование госпитальных штаммов и возрастание контаминации их воздуха, окружающих предметов и рук медперсонала, диагностические и лечебные манипуляции, несоблюдение правил размещения больных и ухода за ними и т.д.
Внутрибольничные инфекции полиоэтиологичны. Факторы и пути передачи возбудителей многообразны.
Путями передачи возбудителей нозокомиальных инфекций являются алиментарный, аэрогенный, контактный, а также парентеральный (переливание крови, различные инъекции, хирургические и манипуляцинные вмешательства и пр.).
Для большинства госпитальных форм ведущими путями передачи возбудителей являются контактный и аэрогенный.
В распространении стафилококковых инфекций, гриппа, ОРЗ, дифтерии, энтеровирусных и ротавирусных инфекций ведущую роль играет воздушно – капельный путь. Инфицированный воздух способствует распространению легионеллезов.
Бытовой способ передачи возбудителя характерен для кишечных инфекций (бактериальной, вирусной, протозойной этиологии). Эти микробы могут накапливаться в лекарственных препаратах, в сцеженном молоке, во влажной ветоши, влажных щетках для мытья рук и пр.
Пищевой путь проникновения инфекции связан с употреблением пищевых продуктов и воды, загрязненных микроорганизмами. Этот способ проникновения в организм характерен для возбудителей сальмонеллезов и других токсикоинфекций, дизентерии, кампилобактериоза, псевдотуберкулеза и др. Источниками при этом могут быть работники пищеблока и грызуны, выделения которых попадают на овощи и пищевые продукты, находящиеся на пищеблоках, в овощехранилищах и складских помещениях.
Немаловажную роль в распространении пищевых инфекций при алиментарном механизме передачи возбудителей играют грязные руки и предметы обихода.
Пищевые вспышки, как правило, связаны с нарушением правил приготовления, хранения или термической обработки продуктов, несоблюдением элементарных правил личной гигиены. У детей грудного возраста возможно заражение стафилококком при вскармливании грудью матери, больной маститом.
В медучреждениях могут происходить заражения возбудителями кровяных инфекций. Число возбудителей инфекций, передаваемых при гемотрансфузиях велико и не ограничивается возбудителями сифилиса, гепатитов и ВИЧ-инфекции. Гемоконтактные вирусные гепатиты, как внутрибольничные инфекции составляют 6 – 7%. Более всего риску заражения возбудителями кровяных инфекций подвержены больные, которым проводятся обширные хирургические вмешательства, инфузионная и кровозаменительная терапия, гемодиализ.
Риску заражения подвержен и медицинский персонал, выполняющий хирургические манипуляции или работающий с кровью.
В условиях эпидемического неблагополучия в хирургическом отделении отмечаются закономерности в развитии вспышек внутрибольничных инфекций – в первую очередь на эпидемическое неблагополучие реагируют больные, имеющие в результате оперативных вмешательств наибольшие входные ворота для инфекции (например, обширные дренированные раны). В отделении экстренной хирургии на эпидемическое неблагополучие сначала реагируют больные, перенесшие операции по поводу гангренозныз аппендицитов, затем флегмозных ив последнюю очередь – по поводу катаральных аппендцитов, которые практичкски не дренируются и раны во время операции ушиваются наглухо.
Имеет эпидемическую значимость и парентеральный путь передачи возбудителя в распространении внутрибольничных гнойно - воспалительных Заболеваний среди больных лечебно – профилактических учреждений любого профиля и установлены основные причины, способствующие формированию постинфекционных нагноений.
Установлено, что внутрибольничные гнойно – воспалительные заболевания у оперированных больных формируются при операциях на матке, после резекции яичников, кроме того, преобладают инфильтраты с различной локализацией. Послеоперационные нагноения, особенно при операциях на матке, чаще наблюдается у женщин с 3- 4 степенью чистоты влагалища.
В отделениях анестезиологии и реанимации с палатами интенсивной терапии гнойно- воспалительные заболевания у больных развиваются после введения катетера в любые централизованные вены, но чаще при введении катетера в подключичную вену.
Возбудителями нозокомиальных инфекций могут быть как патогенные, так и условно – патогенные или сапрофитные микроорганизмы.
Из патогенных представителей возбудителями внутрибольничных инфекций чаще всего регистрируются сальмонеллы, энтеропатогенные и энтеротоксигенные серотипы кишечной палочки, возбудители скарлатины, коклюша, сифилиса, болезни легионеров. Из вирусов нередко возбудителями нозокомиальных инфекций являются вирусы гепатитов, аденовирусы, ротовирусы, возбудитель ВИЧ-инфекции.
В качестве нозокомиальных инфекций нередко наблюдаются корь, скарлатина, дифтерия, коклюш, ветряная оспа, эпидемический паротит, грипп, аденовирусная инфекция, сальмонеллезы.
В структуре внутрибольничных инфекций кишечные инфекции составляют 9 – 12%.
Среди них наблюдаются сальмонеллезы, возбудителями которых являются S.enteritidis, S.heidelberi, S.Virchow и др.
Сальмонеллезные внутрибольничные инфекции в основном возникают в хирургических и реанимационных отделениях у перенесших обширные полостные операции. Госпитальные штаммы S.typhimurium выделяются из гноя, мочи, крови, желчи, экссудата брюшной и грудной полостей. Штаммы обладают высокой устойчивостью к антибиотикам и другим факторам внешней среды.
Этиология внутрибольничных пищевых вспышек обычно отражает особенности этиологической структуры заболеваний среди населения на ближайшей территории.
Возникновение внутрибольничных очагов сальмонеллезов, особенно в детских стационарах и в родовспомогательных учреждениях, рассматриваются как особый случай.
Источниками внутрибольничной сальмонеллезной инфекции в соматических и родовспомогательных учреждениях являются взрослые и дети больные сальмонеллезами или носители сальмонелл, которые при поступлении в лечебно – профилактическое учреждение не были диагностированы.
В последние годы повсеместно отмечен рост заболеваемости острыми кишечными инфекциями, в том числе внутрибольничных, биологические и социальные причины которых обусловлены научно – техническими процессами и антропогенным преобразованием окружающей среды.
Среди новорожденных и детей раннего возраста регистрируется высокий уровень заболеваемости и смертности от кишечных инфекций различной этиологии.
В последние годы у большинства госпитализированных детей возникновение внутрибольничных кишечных инфекций связано с вирусами и в меньшей степени – с бактериями.
Ротавирусы являются ведущими среди возбудителей внутрибольничных инфекций. Они вызывают крупные госпитальные вспышки ротовирусного гастроэнтерита среди новорожденных, детей раннего возраста, престарелых людей. У новорожденных они могут вызвать некротизирующий энтероколит.
Аденовирусы вызывают энтериты, диарею.
В условиях стационара возбудители кишечных инфекций могут передаваться контактно – бытовым и как разновидностью алиментарного – воздушно – пылевым способом. Медперсонал при этом является основным источником инфекции.
На протяжении последних десятилетий произошли существенные изменения в этиологической структуре возбудителей внутрибольничных инфекций. В подавляющем большинстве случаев возбудителями нозокомиальных инфекций являются условно – патогенные микроорганизмы.
Из условно – патогенных возбудителей в больничной среде наиболее широко представлены стафилококк, стрептококки, условно – патогенные серотипы кишечной палочки, протеи, псевдомонасы, клебсиеллы, цитробактер, энтеробактер, провиденция. Из спорообразующих непатогенных бацилл возбудителями нозокомиальных инфекций нередко являются сенная палочка (Bac.subtilis), возбудитель картофельной гнили (Bac.mesentericus), из несовершенных грибов – Candida albicans.
E.coli, Proteus sp., Ps.aeruginosa, Kl.pneumoniae очень часто вызывают инфекции при нарушении целостности рогового слоя или эпидермиса. Эти микроорганизмы выделяют при конъюнктивитах у новорожденных, как следствие инфицирования во время родов. У взрослых эти микроорганизмы вызывают осложнения при наличии предварительного физического или химического поражения конъюнктивы.
Bac.subtilis и Bac.mesentericus при нарушении целостности кожи и слизистых, попадая в органы и полости при операциях и различных манипуляциях вызывают гнойно – воспалительные процессы.
Распространению непатогенных спорообразующих возбудителей нозокомиальных инфекций способствует не только увеличение объема и сложности хирургических вмешательств, частых исследований с применением медицинского инструментария, нарушение правил асептики и антисептики, но и необоснованное нередко применение антибиотико- и химиотерапии.
Многие представители анаэробной микрофлоры, являясь по сути условно – патогенными микроорганизмами, в последние годы все чаще выступают в роли возбудителей внутрибольничных инфекций. В качестве таковых выступают как клостридии, так и бактероиды, анаэробные грамотрицательные и грамположительные кокки, способные выживать в слюне, вагинальном секрете, крови, синовиальой жидкости, гное, спинномозговой жидкости, фекалиях и др.
Сапрофитные и условно – патогенные микроорганизмы могут обусловить развитие бактериального шока. Бактериальный шок может возникнуть при хирургическом вмешательстве на фоне септического очага. Чаще всего бактериальный шок развивается при манипуляциях мочеполовой системы, операции кишечника в случае его прободения, непроходимости, тромбозе, при переливании крови, при продолжительных внутривенных вливаниях медикаментов и питательных веществ.
Наиболее частыми возбудителями бактериального шока являются E.coli, Ps.aeruginosa, Proteus sp., S.epidermidis, S.aureus, Kl.pneumoniae, Cl.perfringens, представители рода Bacteroides, гемолитический стрептококк, менингококки, пневмококки.
Бактериальный шок тяжелее всего протекает при инфекции, вызванной псевдомонасами, протеями, эшерихиями.
Клебсиеллы очень часто бывают возбудителями бактериемии у больных реанимационных отделений.
Условно – патогенные микроорганизмы являются возбудителями внутрибольничных инфекций в хирургических, гинекологических, онкологических, стоматологических и лор – отделениях, родовспомогательных учреждениях, ожоговых центрах, в травматолого – ортопедических и других стационарах.
В последние годы в родовспомогательных учреждениях всего мира отмечается повышение частоты госпитальных инфекций (пиодермии, послеродовые маститы, послеоперационные гнойные процессы, гнойно – септические заболевания новорожденных).
Интенсивная циркуляция в родовспомогательных учреждениях госпитальных стафилококков, высокая вероятность заселения ими новорожденных и родильниц обуславливают возможность массового выноса госпитальных возбудителей в семью новорожденного и поддержания в течение нескольких месяцев после выписки из стационара повышенной гнойно – септической заболеваемости.
Изучение этиологической структуры госпитальных инфекций показало, что на долю патогенных стафилококков и стрептококков приходится до 70% случаев заболеваний. Наблюдается увеличение роли энтеробактерий и анаэробны не образующих спор бактерий (бактероидов, пептококков и др.)
Долевое участие различных микроорганизмов в возникновении внутрибольничных инфекций определяется локализацией патологического процесса, профилем стационара, характером и уровнем лабораторного обследования.
В этиологической структуре при острой форме заболеваний придаточных пазух органов дыхания ведущее положение занимают стафилококки, при хронических инфекциях лор – органов – грамотрицательные микроорганизмы и прежде всего – синегнойная палочка.
В родильных домах превалирует стафилококковая инфекция, в стационарах хирургического профиля, урологических и реанимационных отделениях – грамотрицательные бактерии.
Определено, что стафилококки занимают ведущее место в возникновении госпитальных инфекций в пульмонологии, офтальмологии, оториноларингологии.
Увеличилось количество заболеваний, вызванных эшерихиями, клебсиеллами, псевдомонадами. В настоящее время в постнатально развивающихся инфекциях основное место занимают острые респираторные инфекции (ларинготрахеобронхиты и пневмонии различной этиологии).
Уровень заболеваний ВИЧ-инфекцией в отделениях детской неотложной хирургии более 40%. Среди патологий, при которых имела место ВИЧ-инфекция – флегматозный и гангренозно – перфоративный аппендицит, катаральный аппендицит, гнойные инфекции ран, перитонит, абсцесс.
В последние десятилетия в клинической медицине, в частности в хирургии, наблюдается неуклонный рост внутрибольничных инфекций, вызванных условно – патогенной микрофлорой. При этом структура нозологических форм госпитальных инфекций по локализации патологического процесса разнообразна. Среди них инфекции мочевой системы занимают одно из первых мест. Видовой состав микроорганизмов, выделяемых из мочи урологических больных в приемном покое представлен Ps.aeruginosa, St. fureus, St.epidermitidis, E.coli, Pr.mirabilis, Enterobacter sp., Enterococcus sp., Citrobacter sp., Cerratia sp., Candida albicans, Kl.pneumoniae.
В последние годы среди возбудителей внутрибольничных инфекций значительно возрос вес грамотрицательных микробов.
Среди представителей грамотрицательной микрофлоры, вызывающих внутрибольничные инфекции, ведущее место занимает синегнойная палочка. В настоящее время синегнойную инфекцию можно рассматривать как типичную нозокомиальную инфекцию в стационарах.
Высокая полирезистентность синегнойной палочки к основным антибактериальным препаратам затрудняет борьбу с ней. Летальность при генерализованной синегнойной инфекции достигает 70 – 90%.
Наиболее часто синегнойная палочка в отделении абдоминальной хирургии выделяется из отсосов, респираторов и воздуховодных трубок. Источником инфицирования больных является не только дыхательная, но и наркозная аппаратура.
Нередко у госпитализированных больных, получавших внутривенно различные препараты загрязненные микробами, развивается сепсис, возбудителем которого является Ps.aeruginosa.
Синегнойная палочка занимает особое место среди возбудителей инфекций органов мочевыделительной системы.
Предрасполагающим фактором для развития инфекции, вызываемой Ps.aeruginosa, являются часто повторяющиеся катетеризации при нарушении функции мочевыделительной системы. В урологическом отделении штаммы псевдомонасов в мочевой пузырь могут попадать при манипуляциях. Поскольку псевдомонасы обладают высокой устойчивостью к антибиотикам, инфекции, вызываемые ими, очень трудно поддаются лечению и могут длиться месяцами, нарушая функцию почек.
Инфекции, вызываемые Ps.aeruginosa. могут возникнуть после люмбального прокола, после операций на органах центральной нервной системы, на женских половых органах, на почках и пр.
В настоящее время синегнойную инфекцию можно рассматривать как типичную внутрибольничную инфекцию ожоговых, хирургических, акушерских, стоматологических и других стационаров.
Наиболее восприимчивыми к развитию синегнойной инфекции являются больные с тяжелыми ожогами, получавшие медикаментозное лечение и рентгенотерапию при злокачественных новообразованиях, лейкозах, при пересадке органов, стоматологические больные после инокуляции зуба, люди с ослабленным питанием, новорожденные и, особенно, недоношенные дети.
Гнойно –воспалительные осложнения, развивающиеся в стационаре, в 50% случаев сопровождаются выделен6ием Ps.aeruginosa в виде монокультур или в сочетании с другими микроорганизмами (Enterobacter sp., Proteus sp., E.coli, Staphylococcus sp., Enterococcus sp., Citrobacter sp., Candida sp., и др.) резистентными к антибиотикам.
В структуре заболеваний уха, горла, носа одно из ведущих мест занимает хронический гнойный отит, вызываемый микроорганизмами. При этом отмечен полиоэтиологический фактор с преобладанием условно – патогенных микроорганизмов. Среди них встречаются стафилококки и грамотрицательные палочковидные бактерии как в монокультурах, так и в ассоциациях. Ассоциированные инфекции всегда характеризуются более тяжелым течением. При этом у более тяжелых больных гнойные процессы обуславливаются протеем, синегнойной и кишечной палочками, грамположительными и грамотрицательными диплококками.
Бактериологическое обследование больных в стационарах различного профиля показало, что монокультуры возбудителей гнойно – септических инфекций выделяются лишь из крови и замкнутых полостей организма.
При локализации гнойных осложнений в других местах высеваются ассоциации 2 – 3 видов аэробных микроорганизмов ( 41%) и аэробных с анаэробными (59%). При этом отмечается тенденция стойкого выделения определенных серо- и фаготипов микроорганизмов, соответствующих профилю того или иного стационара. Так в дерматологических клиниках чаще всего высевается Ps.aeruginosa в ассоциации с кандидами, в хирургических отделениях синегнойная палочка высевается в ассоциации с бактероидами, с протеем или стафилококками. Стафилококки в этих же отделениях могут высеваться в ассоциациях с кандидами, клостридиями, анаэробными кокками, протеем.
В гинекологических отделениях отмечаются ассоциации стафилококков с анаэробными кокками, гемолитическими стрептококками и эшерихиями.
В последнее время в офтальмологии все большую актуальность приобретают смешанные вирусно – бактериальные инфекции. Зарегистрированы случаи эпидемического кератоконъюнктивита, осложненного вторичной синегнойной инфекцией.
Увеличивается роль неклостридиальных анаэробов в возникновении внутрибольничных инфекций.
В хирургических стационарах наиболее распространенными являются заболевания, обусловленные инфекцией брюшной полости. Среди внутрибрюшинных послеоперационных инфекций нередко развиваются тяжелые гнойно – септические осложнения, такие как перитонит, абсцессы различной локализации и пр. Осложнения нередко вызываются ассоциациями антибиотикорезистентных бактерий, что существенно затрудняет лечение. Среди возбудителей, вызывающих внутрибрюшинные гнойно – септические осложнения чаще всего выделяются виды энтеробактера, клебсиелл, стафилококков и эшерихий.
Гнойно – септические процессы на разных стадиях беременности нередко являются причиной не только патологии, но и преждевременных родов. При этом от беременных выделяют в монокультурах или в ассоциациях стафилококки, эшерихии, энтерококки, пептококки, пептострептококки, дрожжеподобные грибы.
Характерной тенденцией детской инфекционной патологии последнего времени является повсеместное возрастание частоты возникновения внутрибольничных инфекций, клинически проявляющихся в форме гнойно – воспалительных и септических поражений, возбудителями которых являются условно – патогенные микроорганизмы.
Еще одной из актуальных проблем в настоящее время являются гнойно – воспалительные заболевания новорожденных.
В структуре заболеваемости новорожденных преобладают гнойно – воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки, пупочный сепсис.
Показано, что наряду с золотистым стафилококком кожные покровы новорожденных обсеменены различными представителями грамотрицательных микробов. При этом, с наибольшей частотой они обнаруживаются в паховых складках, на коже спины, реже – на передних отделах носа.
В структуре гнойно – воспалительных заболеваний родильниц чаще всего развиваются послеродовые эндометриты.
Заболевания как среди новорожденных, так и среди родильниц чаще всего обуславливают стафилококки, клебсиеллы, эшерихии.
До сих пор остается высокой заболеваемость среди новорожденных пупочным сепсисом.
Существенная роль в развитии гнойно – воспалительных заболеваний принадлежит внутриутробному инфицированию плода и новорожденного.
Среди клинических форм инфекций у новорожденных преобладают острые респираторные заболевания, пневмонии, острый гастроэнтерит, острый гематогенный остемиелит, гнойный менингит.
Среди возбудителей нозокомиальных инфекций у новорожденных доказана роль 23 видов условно – патогенных микроорганизмов, относящихся к родам Escherichia, Proteus, Citribacter, Klebsiella, Entrerobacter, Hafnia, Yersenia, Edvardsiella, Staphylococcus, Pseudomonas, Acinetobacter, Neisseriae. Чаще всего среди возбудителей госпитальных инфекций у новорожденных встречаются виды Pr.mirabilis, St.aureus, Kl.oxytoca, Kl.pneumoniae, E.cloacae, A.calcoaceticus.
У новорожденных вследствие родовых травм, инфекции пупка, недоношенности развиваются менингиты под влиянием, в основном, грамотрицательных бактерий, перечисленных выше.
Среди основных причин перинатальной смертности регистрируют перинатальные инфекции – цитомегалия, краснуха, гепатит, листериоз, сифилис, кандидоз, токсоплазмоз и др.
Такие внутрибольничные инфекции как микоплазмоз, герпес, хламидиоз играют существенную роль в перинатальной смертности новорожденных.
Вирусы краснухи, цитомегалии, герпеса, респираторные вирусы и сочетания этих возбудителей играют ведущую роль в невынашивании, перинатальной и младенческой смертности.
У большей половины новорожденных заболевания связаны с заболеваниями матерей в период беременности и в послеродовом периоде (токсикоз, ОРЗ, гнойно – воспалительные заболевания и пр.). При перенесении краснухи в ранние соки беременности у плода поражается мозг, органы зрения и слуха. Внутриутробное поражение вирусом краснухи может быть причиной раннего сахарного диабета.
Возбудитель токсоплазмоза при инфицировании плода передается трансплацентарно. Врожденный токсоплазмоз может возникнуть при острой и хронической инфекции матери. Заражение плода происходит в третьем триместре беременности. У 10 – 15% новорожденных при этом отмечаются тяжелые поражения ЦНС, что и приводит к их гибели.
Инфицирование плода вирусом цитомегалии может произойти в любой период беременности (вирус обнаруживается в мужской сперме, в паху женщины). Наиболее тяжело плод поражается в ранний период беременности. У новорожденного отмечается при этом глухонемота, снижение слуха, снижение умственных способностей.
Смертность среди новорожденных, пораженных вирусом герпеса в период беременности матери достигает 50%, но чаще всего погибает плод. Инфицирование новорожденного в большинстве случаев связано с инфицированием от матери в период родов. Вирус I-типа вызывает поражение рта, глаз, ЦНС, кожи. Вирус II-типа поражает половые органы новорожденного.
Роль генерализованной вирусной инфекции как, одной из ведущих причин самопроизвольного прерывания беременности, преждевременных родов, перинатальной и младенческой смертности в настоящее время является доказанной и не вызывает сомнения.
Если матери новорожденных перенесли ОРЗ, бронхит, тонзиллит, пневмонию, кольпит, пиелонефрит и другие острые или хронические заболевания, то у новорожденных с внутриутробным инфицированием меняется иммунологическая реактивность их организма, играющая ведущую роль в защите от инфекционных заболеваний.
При внутриутробном раннем инфицировании у новорожденных отмечается общая вялость, снижение сосательного рефлекса, потеря массы тела, пролонгирующая желтуха, позднее отпадение пуповинного остатка, асфиксия, пиодермия, конъюнктивит, снижение активности неспецифических факторов защиты, снижение количества IgG.
На течение неонатального периода, формирования иммунной защиты новорожденных влияют особенности течения беременности, здоровья матери, а также микробный пейзаж окружающей среды.
Основными причинами материнской летальности от послеродовых гнойно – воспалительных заболеваний являются сепсис и перитонит.
Возникновению послеродовой инфекции способствуют развитие у беременной иммунодефицита (особенно выраженного к концу беременности), а также характер течения родов. В возникновении послеродовых осложнений немаловажную роль играют инфекционные поражения моче – половой и сердечно – сосудистых систем, органов дыхания, возраст и анемия беременных, угрозы невынашивания плода, преждевременные роды. Возникновению послеродовой инфекции способствуют также аномалии сократительной деятельности матки, внутриутробной инфицирование и гипотрофия плода, патологическая потеря крови, ручное вхождение в полость матки, длительность безводного промежутка и родов более 12 часов, кесарево сечение. Большое значение микробный пейзаж помещений родовспомогательных учреждений и наличие источников микробов.
Перечень возбудителей внутрибольничных инфекций кроме бактерий и вирусов включает также простейших, грибов и актиномицетов.
