Дифтерия (Diphtheria)
Дифтерия – это острое инфекционное заболевание, вызываемое дифтерийной палочкой Corynebacterium diphthеriae. Заболевание характеризуется воспалительным процессом слизистых оболочек(значительно реже кожи) с образованием фибринозных пленок и общей интоксикацией.
Чаще всего воспалительный процесс развивается в зеве, гортани, трахеи. Реже в других органах (встречается дифтерия половых органов, кожи). Возбудитель дифтерии был открыт в 1883 году Клебсом, а впервые выделил культуру этих бактерий в 1884 году3 Леффлер.
C.diptheriae полиморфны, могут иметь булавовидные утолщения на концах (corine – булава). Иногда у них могут появляться ветвистые формы. Но чаще всего дифтерийные коринебактерии имеют прямую форму размерами 0,3-0,8 х 3-8 мкм.
В микропрепаратах палочки располагаются под углом друг к другу. У C.diptheriae по полюсам клетки расположены по одному зерна валютина (зерна Бабеша-Эрнста), которые можно обнаружить при окрашивании препаратов по Нейссеру или по Леффлеру.
Возбудители дифтерии грамположительны. Неподвижны, жгутиков не имеют. Спор и капсул не образуют.
Коринебактерии продуцируют экзотоксин, обладающий гистотоксическим, дермонекротизирующим и гемолизирующим действием.
Бактерии хорошо развиваются при 370С на элективных питательных средах (при рН 7,2-7,4), содержащих кровь или сыворотку.
По степени вирулентности с учетом культуральных и биохимических свойств принято различать три типа дифтерийных бактерий: тип gravis (вызывает наиболее тяжелое заболевание), тип mitis (вызывает легкие формы заболевания) и тип intermedius (промежуточный).
C.diphtheriae имеют термолабильные типоспецифические белковые и группоспецифические термостабильные полисахаридные антигены.
Дифтерийные бактерии хорошо развиваются при 37 г8радусах на элективных питательных средах (при рН 7,2 – 7,4), содержащих кровь или сыворотку.
Для культивирования дифтерийных бактерий широко используются среда Ру (свернутая лошадиная сыворотка), среда Леффлера (свернутая бычья сыворотка с глюкозным бульоном) и сывороточный агар.
Дифтерийные бактерии на плотных питательных средах развиваются 18 – 20 часов, образуя колонии, не сливающиеся между собой.
Тип gravis по способу биологического окисления приближается к аэробам, а тип mitis – к факультативным анаэробам.
При культивировании на плотных питательных средах тип gravis образует колонии R- формы, тип mitis образует колонии S- формы.
На жидкой питательной среде бактерии дифтерии типа gravis образуют на поверхности пленку и зернистый осадок, бульон при этом остается прозрачным. Палочки типа mitis в этих же условиях образуют более нежную пленку и равномерное помутнение бульона. Коринебактерии intermedius на бульоне растут с образованием равномерного помутнения питательной среды и зернистого осадка на дне пробирки.
Ферментативные особенности дифтерийных палочек имеют большое значение при их дифференцировке.
Все три типа дифтерийных бактерий не ферментируют манит, сахарозу и мочевину.
Коринебактерии типа gravis ферментируют декстрин, крахмал и гликоген. На кровяном агаре с телуритом образуют относительно крупные матовые серо - черные колонии с волнистым краем и радиально исчерченной поверхностью. Дифтерийные палочки типа mitis на этой же среде образуют колонии круглые, выпуклые, блестящие черные и гладкой поверхностью и ровным краем, непостоянно ферментируют декстрин, крахмал и гликоген вообще не ферментируют.
Коринебактерии типа intermedius занимают промежуточное положение, На агаре с теллуритом они образуют мелкие черные блестящие колонии, ферментируют крахмал и гликоген.
По антигенной структуре различают 11 серологических вариантов бактерий дифтерии. У них есть вариантоспецифические термолабильные поверхностные белковые антигены и группоспецифические термостабильные соматические полисахаридные антигены.
Следует отметить, что экзотоксин, продуцируемый разными штаммами типов gravis и mitis по антигенной структуре не дифференцируются и поэтому нейтрализуются одной и той же дифтерийной антитоксической сывороткой. Дифтерийные бактерии сравнительно устойчивы к действию факторов окружающей среды.
Выделяясь во внешнюю среду со слизью из зева или с фибринозными пленками, бактерии дифтерии при комнатной температуре на свету могут до 3 недель сохранять жизнеспособность. В пленках от дифтерийных больных при комнатной температуре в темноте бактерии сохраняются несколько месяцев. Хорошо переносят высушивание. Не изменяют вирулентности под воздействием малых концентраций дезинфицирующих веществ.
В засохших пленках из зева больного сохраняются до 3 месяцев, на белье, обуви, верхней одежде больного – до 4 недель, в мокроте – до 3 месяцев. На посуде, книгах, игрушках, которыми пользовался больной – до 30 дней, на вилках и ложках – до 24 часов.
Дифтерийные бактерии устойчивы к низким температурам. Присутствие света, влаги, а также высокая температура обуславливают их быструю гибель. На рассеянном свету дифтерийные бактерии погибают в течение 4-8 часов, в чистой воде – через 8 часов, при 500С – через 10 минут.
Чувствительны к дезинфицирующим средствам. В 10% перекиси водорода микробы погибают через 3 минуты, в 1% растворе карболовой кислоты – через 10 минут, в 1% растворе сулемы, в 5% растворе хлорамина и в 50-ти градусном этиловом спирте – через 1 минуту.
Очень чувствителен к действию различных факторов дифтерийный экзотоксин. Он легко разрушается под влиянием света, кислорода воздуха, повышенной температуры. Более устойчив к действию ультразвука.
При добавлении к токсину 0,3-0,4% раствора формалина, с последующим содержанием при 38-400С в течение 3-4 недель происходит превращение его в анатоксин.
Источником инфекции являются больные дифтерией, реконвалесценты или носители (среди здоровых людей носители составляют до 5%).
Возбудитель в основном передается аэрогенным путем (воздушно-капельным или воздушно-пылевым). Передача возбудителя возможна и через различные предметы (игрушки, посуду, книги, полотенца, белье и пр.), а также через инфицированные коринебактериями пищевые продукты (молоко, холодные блюда и пр.).
Заболеваемость дифтерией и носительство дифтерийных микробов наблюдается повсеместно независимо от климато-географических условий. Сезонность при дифтерии выражена отчетливо. Максимум заболеваний приходится на холодную пору года, минимум – на теплую. Около 80% всех случаев заболеваемости приходится на детей. Наиболее уязвимы дети до 16 лет.
Наиболее частыми воротами дифтерийной инфекции служит слизистая оболочка зева и носа, хотя местом проникновения дифтерийных бактерий могут быть также слизистая оболочка гортани, трахеи, глаз, половых органов, места повреждения кожных покровов.
При инфицировании человека коринебактериями дифтерии, возбудитель размножается на месте внедрения. По месту локализации возбудителя различают дифтерию зева, носа, кожи, половых органов, глаз, ушей. Чаще всего (в 90% случаев) регистрируется дифтерия зева, в меньшем количестве случаев – дифтерия носа. Остальные варианты дифтерии встречаются редко.
По истечении инкубационного периода (2-7 дней), в результате размножения дифтерийных бактерий в тканях и действия токсина на слизистую оболочку, развивается патологический процесс на месте локализации клеток возбудителя. Вначале это проявляется в виде катарального, а затем через 1-3 дня в виде фибринозного дифтерического или крупозного воспаления. При развитии процесса на слизистых оболочках, покрытых многослойным плоским эпителием (полость зева, глотки), возникает воспаление, при котором фибринозная пленка плотно связана с подлежащей тканью.
Ведущую роль в развитии клинических проявлений играет гистотоксин, выделяемый размножающимися коринебактериями дифтерии.
Токсин оказывает не только местное действие. Токсином поражаются нервная и сердечнососудистая системы, надпочечники и почки.
По степени интоксикации организма различают легкие, субтоксические и токсические формы дифтерии. Особенно тяжело протекают токсическая и геморрагическая формы дифтерии зева.
Исход заболевания зависит от тяжести течения, сроков начала серотерапии, а также от развития тех или иных осложнений, связанных с поражением миокарда, нервной системы, почек и надпочечников.
Важную роль в борьбе с распространением инфекции играет выявление бактерионосителей.
Каждый больной дифтерией независимо от клинической формы подлежит госпитализации в инфекционное отделение. В очаге инфекции (в квартире), где находился больной до госпитализации, делают тщательную дезинфекцию помещения. Обстановки, предметов ухода за больным, посуды, белья и прочих предметов с которыми контактировал больной.
Необходимо помнить о том, что выделение вирулентных дифтерийных бактерий после клинического выздоровления больного во многих случаях может продолжаться до 14 дней.
Лица, находившиеся в контакте с больным, подлежат карантину, длящемуся до получения отрицательных результатов бактериологического исследования, прежде всего материала из зева и носа.
Специфическая профилактика осуществляется введением вакцины (дифтерийный анатоксин), обеспечивающей создание антитоксического иммунитета. Дифтерийный анатоксин может быть применен как моновакцина (адсорбированный дифтерийный анатоксин) или в сочетании со столбнячным анатоксином (адсорбированный дифтерийно – столбнячный анатоксин), а также со столбнячным анатоксином и коклюшной бактериальной вакциной (адсорбированная коклюшно – дифтерийно – столбнячная вакцина).
Лабораторная диагностика при подозрении на дифтерию проводится тремя методами: микроскопическим, иммунной флюоресценции и выделения и идентификации возбудителя.
Лабораторная диагностика особенно важна при стертых и атипичных формах дифтерии, что все чаще стали регистрироваться в последние годы.
Материалом для исследования в большинстве случаев служат выделения зева, носа, реже – вульвы, глаз, кожи.
Материал из зева следует брать до еды и до полоскания дезинфицирующими средствами. Материал, взятый стерильным тампоном и помещенный в стерильную пробирку, необходимо сразу же (но не позже как через 3- 4 часа) отправить в лабораторию.
Предварительно, ориентировочно ответ можно получить (через 30 – 60 минут), сделав мазок тампоном на предметном стекле. Мазок высушивают, фиксируют, окрашиваю по Грамму, Леффлеру и микроскопируют.
Однако, поскольку в последнее время нередко приходится встречаться с атипичными формами дифтерийных бактерий, лабораторную диагностику дифтерии нельзя ограничивать только классическим микроскопическим или флюоресцирующим методами.
Основным методом лабораторной диагностики при подозрении на дифтерию является выделение и идентификация возбудителя по культуральным, биохимическим и токсигенным свойствам.
Следует помнить, что к роду коринебактерий кроме C.diphtheriae, относятся и другие виды, в том числе псевдодифтерийная палочка Гофмана и дифтероиды, виды патогенные для животных.
Выделение чистой культуры проводится путем посева исследуемого материала на сывороточную, кровяную и теллуритовую среды. Для дифференцировки истинных дифтерийных бактерий от ложнодифтерийных и дифтероидов посев делается уколом на 0,5% сахарный агар столбиком и на агаровую среду с 0,2% добавкой масляно – кислого натрия.
В первом случае вырастут только истинные дифтерийные бактерии, во втором – только дифтероиды и ложнодифтерийные бактерии.
Истинные дифтерийные бактерии не расщепляют уреазу, но расщепляют цистин до сероводорода. Токсигенность дифтерийных бактерий можно определить in vitro диффузным методом.
