Клинически поставленный диагноз инфекционного заболевания должен быть подтвержден данными результатов лабораторных исследований.

Это обусловлено тем, что во многих случаях наблюдается имитация по клиническим проявлениям одного инфекционного заболевания другим.

Лечащий врач ставит диагноз инфекционного заболевания на основании данных анамнеза и проявления клинических признаков. Но в этот момент врач может ошибиться в определении этиологического фактора заболевания, в его характеристике, степени патогенности, токсигенности, чувствительности к антибиотикам (с учетом их спектра действия).

Врач, лечащий инфекционных больных, должен знать когда и как необходимо собрать материал для исследования, на какие анализы этот материал необходимо направить в лабораторию.

Персонал лаборатории прежде чем приступить к выделению возбудителя наиболее пригодной методикой, должен получить вместе с исследуемым материалом от лечащего врача информацию о предполагаемой инфекции.

Клиническая информация от лечащего врача помогает выбрать наиболее оптимальные варианты идентификации возбудителя.

Лабораторные методы диагностики инфекционных болезней позволяют обнаружить, выделить и идентифицировать возбудителя, выявить иммунологические изменения у больного и на основании результатов лабораторных исследований составить наиболее благоприятную схему лечения.

Значительную роль в получении правильных и своевременных ответов по результатам лабораторных исследований при инфекционных заболеваниях играют вид исследуемого материала, своевременного и правильного забора исследуемого материала, способа забора исследуемого материала, а также от квалификации, опыта и ответственности сотрудников лаборатории (бактериологов, вирусологов, микологов, паразитологов, вспомогательного персонала). Микробиологические лабораторные исследования нередко требуют длительного времени, поскольку состоят из нескольких последовательных этапов. Многие патогенные микроорганизму растут очень медленно, поэтому может произойти несколько дней и даже недель, прежде чем они будут идентифицированы.

Имеющиеся ускоренные методы лабораторной диагностики того или иного инфекционного заболевания, позволяют получить только некоторые ответы в общих чертах. Однако отложить начало лечения до тех пор, пока будет полностью завершено лабораторное исследование, невозможно. Поэтому лечащий врач, сообщив в лабораторию о предполагаемом диагнозе, начинает лечение препаратами, которые были бы эффективны в отношении предполагаемого возбудителя заболевания.

По мере того, как в лаборатории начнут получать данные, имеющие клиническое значение, эти сведения должны сразу же передаваться лечащему врачу, чтобы врач мог уточнить диагноз и при необходимости заменить лечебные препараты (в частности, антибиотики с учетом резистентности к ним этиологического фактора).

При отборе исследуемого материала любого вида должны быть выполнены общие требования, суть которых заключается в том, чтобы материал для исследования отбирался до начала лечения противомикробными препаратами. Об этом необходимо помнить врачу, работающему с инфекционными больными. В зависимости от конкретных ситуаций исследуемый материал берется лечащим врачом (пункция спинного мозга) или его помощником (медсестрой, кровь из вены) или сотрудником микробиологической лаборатории.

Антимикробные препараты (сульфаниламиды, антибиотики и др.) губительно действующие на микробы, понижают их жизнеспособность и вследствие этого микробы плохо или совсем не растут на питательных средах. Кроме того, эти препараты, находясь в исследуемом материале, вносятся вместе с ним в посев, и их ингибирующее влияние на микроорганизмы продолжается, что отрицательно скажется на результатах исследования. Учитывая это, следует брать материал для микробиологического исследования до начала введения антимикробных препаратов в организм больного.

Если же обследуемый человек уже начал получать антимикробные препараты, то в зависимости от его состояния необходимо хотя бы на сутки перед взятием исследуемого материала прекратить прием этих препаратов.

Материал на посев из зева нельзя брать после того, как обследуемый прополоскал горло каким – либо дезинфицирующим раствором.

Нельзя брать материал для выделения возбудителя из раны, если на нее накладывались повязки с бактерицидными препаратами.

Для сбора исследуемого материала должны использоваться стерильные посуда, инструменты и должны соблюдаться правила асептики, чтобы предупредить загрязнение исследуемого материала посторонней микрофлорой. Внесение случайной микрофлоры в исследуемый материал может помешать выделению микроба – возбудителя данного заболевания.

Во избежание загрязнения материала посторонней микрофлорой, тот, кто берет материал должен вымыть руки. При некоторых видах исследований необходимо руки, берущего материал, а также место взятия материала у больного, дезинфицировать. При необходимости, берущий исследуемый материал, должен работать в эластичных перчатках.

Пробирки и флаконы должны быть закрыты стерильными пробками, а баночки – крышками или бумажными стерильными колпачками.

Следует помнить, что если ватная пробка смочена жидкостью, то она становится проницаемой для микробов, и следовательно, не может обеспечить стерильность материала. Персонал, доставляющий материал в лабораторию, должен быть предупрежден об этом и должен нести материал больного, не взбалтывая содержимое пробирок или флаконов.

Исследуемый материал должен соответствовать месту локализации инфекционного процесса (мокрота при пневмонии, кровь при сепсисе, испражнения при дизентерии и пр.).

Для обеспечения тщательного исследования, материал должен быть собран в достаточном количестве.

Собранный материал должен быть доставлен в лабораторию и подвергнут исследованию в максимально сжатые сроки, поскольку некоторые микробы не выдерживают высушивания, длительного пребывания при измененном температурном режиме (гонококки, менингококки и др.). К тому же если исследуемый материал наряду с патогенными микробами содержит и другую микрофлору, то последняя может оказать антагонистическое действие на возбудителей данного заболевания.

Качество микробиологического исследования во многом зависит не только от того как взят материал, но как он доставлен в лабораторию. Очень важно при взятии материала и транспортировке его в лабораторию не допустить ошибок.

Нередко не удается обнаружить возбудителя данного заболевания только потому, что материал взят неумело и в силу этого он или совсем не содержит микробов или они уже потеряли свою жизнеспособность и не могут быть обнаружены в посеве.

Материал, направляемый в лабораторию должен иметь сопроводительный бланк со следующими сведениями:
1. Фамилия, имя, отчество больного.
2. Номер истории болезни.
3. Место нахождения больного.
4. Диагноз заболевания.
5. Какой материал направляется в лабораторию и откуда он взят.
6. Точное указание на какое исследование посылается материал в лабораторию.
7. Какой день заболевания (от момента появления первых признаков болезни).
8. Дата взятия материала.
9. Подпись лица, взявшего от больного исследуемый материал.

Правильное заполнение указанных граф имеет большое практическое значение. Зная, какой материал доставлен и откуда он взят, можно ориентироваться какие микробы следует искать в данном материале и соответственно этому правильно подобрать необходимые для них питательные среды и условия культивирования.

Нельзя доставлять в лабораторию материал в антисанитарном состоянии, когда посуда, пробка или бумага загрязнены этим материалом снаружи. Это может служить источником для заражения окружающих и, кроме того, такой материал неприятно брать в руки тому, кто с ним работает.

Взятие крови для посева

Лучше всего кровь брать в период подъема температуры, когда в периферической крови имеется наибольшее количество микробов.

Кровь берут из локтевой вены стерильным шприцем (на 10 – 20 мл) в количестве 10 мл. Следует помнить, что когда игла надета на шприц, оттягивать поршень и засасывать в шприц воздух с его микрофлорой нельзя.

Брать для посева кровь без шприца, самотеком через иглу не следует, так как при этом можно загрязнить посев воздушной микрофлорой.

Руки медработника, берущего кровь, должны быть тщательно вымыты и протерты спиртом. Кожу локтевого сгиба у больного можно сначала протереть настойкой йода, а затем спиртом, который частично, обесцветив йод, позволит лучше видеть вену.

На плечо выше локтевого сгиба накладывают резиновый жгут так, чтобы он не препятствовал поступлению крови в конечность (пульс должен прощупываться), а только затруднял ее отток по венам, что и способствует набуханию вен.

Взятую кровь сразу же засевают во флакон со 100 мл питательной среды. Иглу перед посевом снимают со шприца, а канюлю шприца слегка обжигают в пламени горелки. Посев делается около пламени горелки с помощником, который открывает пробку флакона, обжигает горлышко.

После посева флакон закрывают пробкой, предварительно проведя ее через огонь, пробку сверху закрывают стерильным бумажным колпачком и тщательно завязывают.

Брать кровь в стерильную пустую пробирку, чтобы из нее в дальнейшем в лаборатории сделать посев, не рекомендуется. Это связано с тем, что сыворотка крови бактерицидна, т.е. она губительно действует на микробные клетки и длительное ее воздействие in vitro неблагоприятно для них. Когда же кровь сразу засевается в жидкую питательную среду, последняя разбавляет кровь и бактерицидное ее действие прекращается.

Целесообразнее всего на 1 часть крови брать 9 частей жидкой питательной среды.

Питательные среды для посева крови выбираются с учетом того, какие виды микробов предполагают найти у данного больного.

После посева кровь осторожно перемешивают с питательной средой, не допуская смачивания пробки, и флакон отсылают в микробиологическую лабораторию.

Взятие материала из зева

Для посева из зева материал лучше брать утром натощак. Материал берут стерильным ватным тампоном. Язык обязательно придерживают шпателем, так как только немногие больные умеют самостоятельно показывать зев.

Нельзя брать материал «вслепую», а нужно точно, под контролем глаза, взять пленку, гнойную пробку, отделяемо слизи и т.д. Тампон е должен прикасаться к корню языка, где имеется богатая посторонняя микрофлора.

Тампон с материалом следует поместить в пробирку, с консервантом и быстро доставить в лабораторию, чтобы исследуемый материал не высох.

При посеве на дифтерийную палочку содержимое тампона засевают на свернутую кровяную сыворотку, которая должна быть свежей и влажной.

Посев делают путем тщательного втирания материала в поверхность питательной среды при постоянном вращении тампона, чтобы со всей его поверхности микробы попали в посев.

Нарушать целостность поверхности питательной среды нельзя.

Посев ставят в термостат, а использованный тампон сдают в стерилизацию.

Взятие мокроты

Перед взятием мокроты для посева больной должен прополоскать рот стерильным физиологическим раствором или свежепрокипяченной водой для удаления по возможности из ротовой полости остатков пищи и посторонней микрофлоры.

Для анализа мокроту берут в стерильную баночку или чашку и тут же отсылают в лабораторию.

Для посева на туберкулезную палочку мокроту собирают в большом количестве – около четверти баночки для собирания мокроты.

Взятие гноя

Лучше всего брать гной для посева из закрытого очага посредством пункции или в момент его вскрытия хирургом. Гной собирают в пробирку.

Если гнойник уже вскрыт или имеется гнойная рана, то сначала ватным тампоном следует очистить поверхность и гной брать из глубины, где меньше вторичной микрофлоры. При маленьких гнойничках гной берут ватным тампоном, употребляющимся для взятия материала из зева. Если больной сам может прийти в лабораторию, то гной берут бактериологической петлей и тут же делают посев на питательные среды.

Собирание мочи

Для посева желательно брать утреннюю мочу. Мочу берут катетером в стерильную пробирку или флакон. Для предварительной дезинфекции наружного отверстия уретры лучше всего пользоваться раствором оксицианистой или цианистой ртути (1 : 1000).

Только в исключительных случаях, когда катетеризация нежелательна, можно взять мочу без катетера, после предварительного тщательного туалета половых органов, спустив первую порцию мочи, чтобы она смыла микробов из уретры. Однако в этих случаях, особенно у женщин, никогда не может быть уверенности в том, что в посев не попадут микробы из наружных половых органов или из ануса.

Мочу для посева обычно собирают в количестве 10 – 12 мл, но если мочу берут раздельно из правой и левой почки, то приходится удовлетвориться меньшим ее количеством.

Для посева на туберкулезную палочку берут около 200 мл утренней мочи.

До отправления мочи в лабораторию ее хранят на холоду, чтобы задержать размножение повторной микрофлоры. Взятие дуоденального содержимого

Дуоденальное содержимое получают с помощью предварительно прокипяченного дуоденального зонда.

Для микробиологического исследования наибольшее значение имеет пузырная желчь – порция В и порция С, выделяемая из печеночных ходов.

Чтобы предохранить дуоденальное содержимое от загрязнения посторонней микрофлорой, в наружный конец зонда вставляют стеклянную трубочку, на которую надевают резиновую трубку.

Когда начнет выделяться нужная порция жидкости, резиновую трубку сбрасывают, а стеклянную трубку обжигают на огне и через нее собирают дуоденальное содержимое.

Взятие кала

Хотя в кале наряду с микробами – возбудителями инфекции имеется и другая обильная микрофлора, тем не менее при взятии этого материала его нужно оберегать от загрязнения посторонними микробами и особенно от попадания микрофлоры от других больных.

Для выделения дизентерийных палочек очень хорошо собирать кал через ректоскоп. Это можно сделать с помощью стерильного ватного тампона на длинной проволочке, которым под контролем глаза можно взять непосредственно отделяемое с язвы (комочек гноя или слизи).

Следует отметить, что возбудители кишечных инфекций плохо выдерживают сожительство с другими видами микробов и отмирают в нижних отделах кишечника, поэтому первая порция кала мало пригодна для посева. Особенно неустойчивы дизентерийные палочки. Если кал дизентерийного больного постоит при комнатной температуре 1 – 2 часа, то дизентерийных палочек можно уже не обнаружить. Поэтому при подозрении на дизентерию кал засевают на питательные среды или непосредственно у постели больного, а если это невозможно, то его сразу же вносят в консервирующую жидкость (30% глицерина в физиологическом растворе), которая не давая размножаться другим микробам, сохраняет жизнеспособность дизентерийных бактерий.

Для выявления бактерионосителей тифо- паратифозных бактерий кал необходимо собирать после приема желчегонного слабительного (30 г сернокислой магнезии или др.). При этом, испражнения берут только из жидкой порции, поступающей из верхних отделов кишечника, куда бактерии поступают из желчного пузыря, являющегося резервуаром тифо- паратифозных бактерий.

Выделение возбудителей сибирской язвы, холеры, чумы и других особо опасных инфекций выполняют в специализированных лабораториях строго режима.

Выделение вирусов, риккетсий и хламидий производят в специализированных лабораториях. Материал в эти лаборатории направляют в хорошо закрытых контейнерах в замороженном состоянии.

Забор материала при подозрении протозойных инфекций

Правильный метод забора материала имеет большое значение при диагностике протозойных инфекций.

Нельзя вводить лекарственные препараты незадолго до взятия исследуемого материала.

При проведении лабораторных исследований с диагностической целью исследуемый материал отбирается в зависимости от места локализации возбудителя протозойной инфекции.

При выявлении кишечных паразитов испражнения необходимо собирать в чистые, сухие баночки, которые не содержат следов дезинфицирующих веществ или воды, так как и то, и другое действуют губительно на нежные организмы паразитов.

В кроваво – слизистом, слизистом или жидком стуле простейшие, как правило, встречаются только в вегетативной стадии, очень нестойкой во внешней среде. Поэтому такие испражнения необходимо исследовать сразу же, пока не погибли паразиты (возбудители амебиаза, балантидиоза).

Исследованию необходимо подвергать и слизь, так как нередко при отсутствии простейших в испражнениях, их можно в изобилии найти в слизи.

В оформленном стуле почти исключительно встречаются цисты. Хотя цисты устойчивы к воздействию факторов внешней среды, все равно исследование необходимо проводить сразу же, поскольку в структуре цист со временем могут произойти изменения.

Приготовление микропрепаратов необходимо начинать со слизи.

Независимо от состояния материала (кроваво – слизистый, жидкий или густой) мазок должен быть тонким. Для этого материал, пи необходимости, суспендируется в капле физиологического раствора. Делаются два параллельных микропрепарата.

Для первоначальной ориентировки материал, нанесенный на предметное стекло, накрывается покровным и в неокрашенном виде просматривается при помощи микроскопа. Поскольку точное определение паразитов в таких препаратах затруднено, другой микропрепарат окрашивается анилиновым красителем или обрабатывается раствором Люголя.

При просмотре неокрашенных мазков, для сохранения жизнеспособности простейших используются микроскопы со специальными нагревательными столиками (32 – 40 рад.) для предотвращения переохлаждения паразитов.

Необходимо помнить, что при диагностике кишечных протозойных инфекций только шестикратный отрицательный результат исследований можно считать окончательным.

Для обогащения исследуемого материала цистами может быть применен осадочный метод, представляющий собой механический способ обогащения цистами. Он представляет собой последовательное фракционированное отстаивание эмульсии, приготовленной из испражнений, разбавленных в воде. Для осаждения цист необходимы сутки. В том случае, когда цист в испражнениях бывает очень мало или когда недостаточно исследуемого материала, этот метод не обеспечивает положительного результата. В таком случае применяется биологический метод обогащения. Для этого простейших культивируют путем посева исследуемого материала на специальные питательные среды. Посевы выдерживаются в термостате при 37 градусах. Пересевы производятся ежедневно или через день.

При проведении исследований с целью обнаружения возбудителей протозойных инфекций в крови, спинномозговой жидкости, тканях (возбудителей малярии, токсоплазмоза, трипаносомоза, висцерального лейшманиоза) забор крови, спинномозговой жидкости, пунктатов костного мозга и лимфатических узлов, биоптатов печени и селезенки необходимо выполнять, соблюдая правила асептики.

Кровь для приготовления микропрепаратов берется из пальца во время приступа лихорадки и готовится препарат по методу «толстой капли». Препараты окрашиваются по методу Романовского – Гимза.

При диагностике лейшманиозов исследуемый материал при необходимости для накопления паразитов засевают на агар с дефибринированной кровью NNN.

При диагностике токсоплазмоза для накопления токсоплазм используют культуры ткани, развивающиеся куриные эмбрионы, лабораторные животные (хомяки, мыши, морские свинки, кроли). Животных заражают в мозг или в брюшную полость.

При протозойных инфекциях у людей обнаруживаются
     в крови:
Babesia bovis, B.canis, B.divergenes
Haemoproteus columbae
Hepatocystis sp.
Leishmania donovani, L.infantum, L.chagassi
Naegleria gruberi
Plasmodium vivax, P.ovale, P.malariae, P.falciparum
Toxoplasma gondii
Tripanosoma brucei, Tr.cruzi, Tr.gambiense, Tr.rangrli, Tr.rhodensiense/

в мокроте:
Balantidium coli
Entamoeba buccalis, E.gingivalis, E.pulmonalis
Pneumocystis carinii
Trichomonas buccalis

в выделениях половых органов и моче:
Cyclospora cayetanensis
Trichomonas vaginalis

в зоне поражения кожи:
Leishmania brasiliensis, L.infantum, L.nilotica, L.tropica
Sarcocystis bovihominis, S.fusiformis

в испражнениях:
Balantidium coli
Chilomastix mesnii
Cryptosporidium parvum, Cr.canis
Dienamoeba fragilis
Eimeria bovis, E.chipearum, E.sardinae, E.intestinalis, E.wenyoni
Endolimax nana
Entamoeba apis, E.coli, E.dispar, E.hartmani, E.histolytica, E.moschkowsky
Giardia agilis
Iodamoeba Butshlii
Isospora belli, I.hominis, I.natalensis, I.intestinalis
Lamblia intestinalis
Pentatrichomonas yominis
Sarcocystis bovihominis, S.fusiformis
Trchomonas hominis, Tr.intestinalis

в спинно – мозговой жидкости и в мозгу:
Acantamoeba astronyxis, A.culberstoni
Naegleria aerrobia, N.gruberi, N.fowleri
Toxoplasma gondii
Trypanosoma cruzi, Tr.gambiense, Tr. rhodensiense

в дуоденальном содержимом:
Lamblia intestinalis

в костном мозгу, лимфатических узлах, печени, селезенке:
Acantaoeba astronyxis
Giardia agilis
Leishmania brassliensis. L.chagasi, L.donovani, L.infantum, L.tropica
Naegleria aerobia, N.fowleri
Pentatrichomonas hominis
Toxoplasma gondii
Trichomonas hominis
Trypanosoma cruzi, Tr.gambiense, Tr.rhodensiense

в ротовой полости:
Entamoeba gingivalis
Trychomonas buccalis,Tr. elongate, Tr.tenax, Tr.pulmonalis

Сбор и обработка исследуемого материала при микозах

Одним из важнейших условий успешной борьбы за ликвидацию микозов является правильная и ранняя диагностика, основанная на данных микроскопического и культурального исследования патологического материала из очагов поражения.

Исследуемый материал определяется клиническими особенностями заболевания.

При симптомах поражения одного органа или нескольких материал для исследования следует брать с учетом предполагаемого места локализации возбудителя.

Важнейшее значение для получения достоверных результатов лабораторного исследования имеет правильная техника взятия материала как для микроскопического исследования, так и для посева на питательные среды, с целью выделения и идентификации чистой культуры.

Необходимо избегать взятия материала из очагов, подвергавшихся лечению.

Очаг поражения предварительно обрабатывают губкой, смоченной 70% спиртом, затем промывают водой с мылом для удаления грязи и медикаментов, препятствующих микроскопии патологического материала.

Для выявления грибов применяют наложение на очаг поражения под компрессной бумагой и ватой на 3 – 4 дня влажной повязки – стерильный слой марли или ваты, асептично пропитанный физиологическим раствором. Добавление к физиологическому раствору антибиотика широкого спектра действия способствует ингибированию сопутствующей бактериальной флоры и получению чистой культуры возбудителей микозов.

Кожные чешуйки берут с периферии очагов поражения, как более свежие и богатые мицелиальными элементами.

Стерильно взятую кровь, собирают в пробирки с раствором лимонно – кислого натрия.

Асептично взятую посредством пункции спинно – мозговую жидкость центрифугируют, осадок используют для посева и микроскопического исследования окрашенных и нативных препаратов.

Гной из язвы собирают ватным тампоном или петлей, а из свищей – пастеровской пипеткой с грушей, из закрытых очагов и абсцессов – шприцем, из глубины очагов – посредством биопсии. Взятие материала из бронхов осуществляют с помощью бронхоскопии.

Промывные воды бронхов, желудка, желчь, мочу предварительно центрифугируют. Ресуспендированный физиологическим раствором с антибиотиком осадок микроскопируют в нативных микропрепаратах и в препаратах, окрашенных по Грамму и по Бури. Патологический материал исследую под малым увеличением и при помощи иммерсии.

При дерматомикозах у больного для лабораторной диагностики берут кожные чешуйки, пораженные волосы и ногти, которые помещают на предметное стекло в каплю 10% раствора гидрооксида калия, осторожно подогревают на пламени (не доводя до кипения), затем рассматривают в препарате «раздавленная капля».

В кожных чешуйках обнаруживается мицелий гриба. В пораженных волосах, в зависимости от вида возбудителя, мицелий и споры могут быть обнаружены внутри волоса или окружать его снаружи.

При лабораторной диагностике кандидозов исследуют мазки и соскобы с пораженной кожи и слизистой оболочки, мокроту, мочу, слизь и др. Надо помнить о том, что грибы рода Candida являются представителями нормальной микрофлоры и поэтому очень важным показателем является количество выросших колоний. При неоднократных посевах исследуемого материала на среду Сабуро в чашки Петри нарастающее количество колоний кандид в посевах подтверждает диагноз.

При выделении чистой культуры и ее идентификации следует помнить о том, что некоторые виды грибов очень трудно культивировать в лабораторных условиях. В силу этого при лабораторной диагностике микозов могут быть применены серологический метод (РСК, РА с сыворотками крови больного) и метод иммунной флюореценции, а также кожные пробы со специальными аллергенами.

Сбор исследуемого материала при подозрении на актиномикоз соответствует правилам сбора материала при подозрении на микозное заболевание.

В начало страницы